L’intubation trachéale a permis des progrès importants dans la sécurité anesthésique et son élargissement à tous types de chirurgie. Toutefois, elle peut entraîner des complications liées à la technique anesthésique et à la présence d’une prothèse trachéale [1,2], ce qui justifie des alternatives à l’intubation.

 1-LES ALTERNATIVES A L’INTUBATION :

1-1 : MASQUE FACIAL ET CANULES :

Le masque facial se compose de trois parties : le corps du masque qui permet s’il est transparent d’observer le patient en cas de vomissements, de sécrétions ou d’écoulement de sang, de voir la coloration des lèvres et la condensation due à l’humidité des gaz expirés, le bourrelet du masque ou coussinet qui est la partie en contact avec le visage, le connecteur situé à l’opposé du coussinet qui consiste en un étroit orifice d’un diamètre interne de 15 ou  22 mm. Il existe différents types de masques de formes variées, en caoutchouc ou en plastique et de différentes tailles. Le choix de la taille s’effectue sur le patient avant l’induction de l’anesthésie ; il faut choisir le masque ajusté le plus petit possible car il génère un espace mort moindre, il est plus facile à mettre en place et ne comprime pas les yeux du patient. La méthode d’application la plus commune du masque est bien connue ; la main gauche saisit le masque, le pouce et l’index se posent sur le corps du masque de chaque coté du connecteur et assurent une pression pour appliquer le masque sur  le visage du patient et prévenir les fuites. Un serre tête, parfois appelé sangle de masque ou araignée peut servir à appliquer fermement le masque sur le visage. Il est constitué d’une mince bande circulaire en caoutchouc d’où partent de 4 à 6 lanières qui sont fixées sur les crochets disposés autour du connecteur du masque. Elles ne doivent pas être trop serrées car elles peuvent provoquer des lésions de compression [3].

Pour assurer le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, il est souvent nécessaire d’associer une canule oropharyngée (Guedel ou Mayo). La canule comporte une collerette, une partie renforcée et une partie incurvée. Elle vise à avancer le massif lingual et libère ainsi un canal entre la langue et le palais. Pour être efficace, sa taille doit être adaptée à la distance arcade dentaire-pharynx évaluée préalablement par la distance commissure labiale-angle mandibulaire. La norme standard ANSI stipule que la taille des canules oropharyngées doit être exprimée par un nombre correspondant à leur longueur en centimètres.

 Elle peut être utilisée chez des patients ayant des dents mobiles ou en mauvais état. Elle est contre indiquée en cas de troubles de l’hémostase.

Des complications ont été décrites lors de l’utilisation du masque facial ;

* les complications nerveuses sont dues à des pressions trop fortes au niveau du visage ou de la mandibule qui  peuvent provoquer des paralysies faciales [4] ou  une atteinte des branches du trijumeau

* les complications cutanées peuvent survenir en cas d’allergie au latex, il peut s’agir de dermites si le patient est allergique aux composants du masque ou s’il persiste des traces d’agents utilisés pour la désinfection du masque.

* Les complications oculaires peuvent être dues aux désinfectants liquidiens utilisés pour le nettoyage ou la désinfection qui peuvent contaminer les yeux du patient. La pression du rebord du masque sur l’angle interne de l’œil et de l’arcade sourcilière provoque parfois un œdème des paupières, un chémosis de la conjonctive, une compression du nerf sous orbitaire et du nerf pathétique, une blessure de la cornée ou une cécité temporaire due à l’augmentation de pression intra oculaire.

* En cas d’utilisation d’une canule oropharyngée, les lèvres peuvent être coincées entre la canule et les dents.

1-2 : LE COPA :

La mise en place est identique à celle d’une canule oropharyngée. Le ballonnet est gonflé avec de l’air, le volume de gonflage dépend de la taille du COPA (taille 8 = 30ml, taille 9 = 35ml, taille 10 = 40ml, taille 11 = 45ml)

Le COPA est un dispositif à usage unique. Des manœuvres additionnelles sont nécessaires pour assurer la liberté des voies aériennes (subluxation de la mandibule, rotation de la tête).

Des complications, bien que rares ont été décrites : douleurs pharyngolaryngées modérées, paresthésies ou ulcération des bords de langue.

1-3 : LE MASQUE LARYNGE :

Décrit dès 1981 par le Docteur Archie Brain [6], il représente une alternative entre le masque facial et la sonde d’intubation. Il est constitué de deux parties ; le masque proprement dit raccordé à un tube. Le masque en silicone (coussinet) est muni d’un ballonnet gonflable qui permet d’assurer l’étanchéité autour du larynx. Le gonflage et le dégonflage du coussinet se font au moyen d’une valve unidirectionnelle munie d’un ressort métallique reliée à un ballonnet témoin.

 La taille théorique donnée en fonction du poids doit être adaptée en fonction de la morphologie du patient ; mieux vaut choisir un taille de masque supérieure plutôt que de surgonfler le coussinet. [7,8].

TABLEAU N°1 : Caractéristiques du masque laryngé standard

Le masque laryngé est en silicone et peut être stérilisé une cinquantaine de fois à l’autoclave à une température de 134°C pendant 10 à 15 minutes.

 Il existe un masque laryngé à usage unique (LMA-Unique) qui existe en 3 tailles (3, 4, 5).

 Caractéristiques du Masque Laryngé Unique

 En cas de difficultés d’insertion du Masque Laryngé, plusieurs alternatives peuvent être utilisées : insertion latérale, appliquer fortement le masque sur le palais dur, tirer la langue en avant, repositionner la tête du patient, ajouter ou enlever de l’air du coussinet, utiliser un laryngoscope, insérer comme une canule de Guedel puis effectuer une rotation de 180°, utiliser une pression positive continue. [9,10]. Le ML flexible peut être plus difficile à mettre en place, il doit être introduit dégonflé, l’index accompagne le coussinet le plus loin possible jusqu’à la perception d’une résistance. Chez l’enfant, il existe un risque fréquent de bascule de l’épiglotte dans 50% des cas, mais qui, bien qu’empêchant une intubation au travers du masque, ne gêne la ventilation que dans 2% des cas [9].

 Les complications dues au masque laryngé sont relativement rares ; hématome de la luette dû à un traumatisme lors de l’insertion, œdème de l’épiglotte si elle est coincée dans l’orifice distal du ML.

 Il existe un nouveau type de masque laryngé ; le masque laryngé ProSeal ; dispositif sans latex réutilisable 40 fois, qui comporte quelques  modifications par rapport au masque laryngé standard [11].

Le tube respiratoire est un tube armé flexible qui se termine par un raccord standard de 15 mm. Il existe un deuxième tube ou tube de drainage, parallèle au tube respiratoire qui s’ouvre au niveau de l’œsophage pour permettre de recueillir les fluides gastriques et donner accès au tube digestif.. Il permet l’insertion à l’aveugle d’une sonde gastrique pour drainer le contenu de l’estomac et prévenir les régurgitations.

 Un cale-dents incorporé permet d’éviter les morsures du tube.

Il est livré avec deux accessoires :

            Une poignée guide qui facilite l’insertion

            Un LMA ProSeal cuff deflator qui facilite le dégonflage du coussinnet.

 Le masque laryngé ProSeal existe en trois tailles : 

 Le gonflage s ‘effectue avec un manomètre pour obtenir un pression de 60 cm H²O dans le coussinet.

Il présente quelques avantages par rapport au masque laryngé classique:[11, 12, 13, 14, 15, 16].

* Le tube de drainage permet évacuation de gaz et de liquides gastriques et diminue le risque d’insufflation gastrique.

* Il donne accès à l’œsophage et permet le passage à l’aveugle d’une sonde gastrique

Pour une pression de gonflage donnée, le système de double coussinet multiplie par deux la pression d’étanchéité par rapport au masque laryngé classique.

* Le tube de drainage permet de vérifier la bonne position du masque laryngé : après insertion du masque, une petite quantité de gel lubrifiant est déposée au niveau du tube de drainage. Lors de la ventilation, si des bulles apparaissent au niveau du tube de drainage ou si les gel est expulsé, le masque laryngé n’est pas en bonne position et doit être soit enfoncé, soit remis en place.

* Il est conseillé de passer une sonde gastrique dans le tube de drainage pour vérifier qu’il n’y ait pas de bascule du tube lors de l’insertion [17].

 1-4 : LE TUBE LARYNGE (LT) :

 Le LT est en silicone naturel et est autoclavable une cinquantaine de fois à 134°C pendant 18 minutes.

Il existe en six tailles, la couleur du connecteur est différente selon la taille ;

taille 0 = transparent pour les bébés de moins de 6 Kg
            taille 1 = blanc pour les enfants de 6 à 15 Kg
            taille 2 = vert pour les enfants de 15 à 30 Kg,
            taille 3 = jaune pour les enfants et petits adultes de 30 à 50 Kg
            taille 4 = rouge pour les adultes de 50 à 90 Kg
            taille 5 = violet pour les adultes d’un poids supérieur à 90 Kg.

Pour insérer le LT, il faut placer la tête du patient en position indifférente, introduire le LT en le tenant entre le pouce et l’index comme un stylo en suivant le voile du palais et le mur pharyngé postérieur, une résistance peut indiquer la bonne position du LT. Le ballonnet est gonflé avec l’inflateur jusque 60 à 70 cm d’H²O. Le LT est fixé avec le cale bouche. Une ventilation assistée manuelle peut alors être effectuée, l’auscultation du thorax permet de vérifier l’efficacité de la ventilation. Pour enlever le LT, il faut attendre le réveil du patient et le retour des réflexes de déglutition pour dégonfler le ballonnet avant de retirer le LT. Il est recommandé de laisser en place le cale bouche pour éviter la morsure du tube

1-5 LE COMBITUBE :

Utilisé principalement en urgence pré-hospitalière, plusieurs publications récentes rendent compte de son emploi en anesthésie [19,20] .

Il s’agit d’un matériel à usage unique. Il est présenté en deux tailles : CH 37 F pour les patients de 1m20 à 1m80 et CH 41 F pour les patients de grande taille. Il n’existe pas de modèle pédiatrique

Il s’agit d’un dispositif à double lumière [21].

Il est composé de deux tubes accolés, celui de gauche (blanc) ayant une ouverture distale et disposant d’un petit ballonnet (10ml) quelques millimètres au dessus de son extrémité.

Celui de droite (bleu) est plus court, son extrémité est close, par contre, il existe des perforation latérales permettant le passage des gaz au travers du tube. Il est surmonté d’un ballonnet de grand volume (100 à 120 ml).

.

Mise en place :

1. La tête du patient étant maintenue en position neutre, le Combitube lubrifié est introduit à l’aveugle dans la cavité buccale, et poussé jusqu’à ce que l’arcade dentaire soit entre les repères. L’extrémité du dispositif se place donc soit dans l’œsophage (90% des cas), soit dans le larynx.
2. Les ballonnets sont gonflés. Le ballonnet proximal ( couleur bleue, n° 1) est gonflé avec 100ml d’air, il assure l’étanchéité au niveau du pharynx (vers le haut) puis le ballonnet distal (couleur blanche, n°2) avec 5 à 15ml d’air.

 Le volume de gonflage est indiqué sur les ballonnets témoin.

3. L’utilisateur détermine alors la position du Combitube en ventilant le sujet.
1. Dans 90 à 95% des cas, l’extrémité du  tube est en position oesophagienne. Le ballonnet proximal obstrue le pharynx, le ballonnet distal est gonflé dans l’œsophage.
   La ventilation est faite d’abord sur le tube bleu (n° 1). Le gaz insufflé sort du tube entre les deux ballonnets ; la seule issue possible est donc vers le larynx. L’auscultation pulmonaire est positive, l’auscultation gastrique négative.
   La ventilation est poursuivie sur le tube bleu.

Une sonde gastrique peut être introduite via le tube blanc et descendue dans l’œsophage.

2. Dans 5 à 10% des cas, l’extrémité du  tube est en position laryngée. Le ballonnet proximal obstrue donc le pharynx, le ballonnet distal est gonflé dans le larynx ou la trachée (le patient est donc intubé par le tube blanc du Combitube.
   Donc, dans ce cas lorsque on commence par ventiler sur le tube bleu, le gaz insufflé est bloqué en haut par le ballonnet proximal et au niveau laryngé par le ballonnet distal. Il se dirige donc vers l’œsophage. L’auscultation pulmonaire est négative et digestive positive. Dans ce cas un second test de ventilation est effectué par le tube blanc, qui intube la trachée. L’auscultation pulmonaire sera alors positive et l’auscultation gastrique négative. Le ballonnet pharyngé peut rester gonflé pour éviter une expulsion ou un déplacement du Combitube, ou être dégonflé de temps en temps pour éviter des compressions [19].
3. Parfois, la ventilation sur les deux tubes ne permet pas de détecter une ventilation pulmonaire, il s’agit alors d’un mauvais placement du dispositif ou d’une mauvaise taille.

 L’utilisation d’un capnographe peut s’associer à l’auscultation

Des complications ont été décrites lors de son utilisation. L’étude de Vezina [22] retrouve sur 1139 usages en préhospitalier 8 complications à type de emphysème sous cutané, pneumopéritoine, pneumomédiastin. Chez  4 de ces patients qui furent autopsiés, des ulcérations oesophagiennes sont retrouvées, sans qu’il soit possible de dire si c’est le Combitube  ou les manœuvres de réanimation (MCE) qui sont à l’origine de ces pathologies.

2 : LES AVANTAGES DES ALTERNATIVES PAR RAPPORT A l’INTUBATION :

* La mise en place de ces différents dispositifs est plus aisée que l’intubation trachéale [23,24].

Le Masque laryngé ProSeal est plus difficile à mettre en place sans introducteur que le Masque Laryngé standard [12]. Lors d’un contrôle fibroscopique après insertion, il y a moins souvent de bascule de l’épiglotte avec le Masque Laryngé standard qu’avec le Masque laryngé ProSeal [15].

 * Les curares ne sont pas nécessaires pour leur insertion, ce qui permet de s’affranchir des risques en particulier allergiques dus à l’utilisation de ces produits. Cependant, certaines écoles utilisent peu de curares pour l’intubation trachéale.

L’absence d’intubation permet d’éviter les risques d’intubation oesophagienne avec ses conséquences d’hypoxie, voir de risque vital si le diagnostic est tardif [25] et les risques secondaires exceptionnels dus à la sonde d’intubation.

 * Absence de laryngoscopie :

Comme certaines techniques d’intubation, le masque facial, le COPA, le masque laryngé, le LT et le Combitube ne nécessitent pas de laryngoscopie pour leur mise en place ce qui diminue le risque de lésion traumatique au niveau des lèvres, des dents, des gencives ou de la glotte [9].

 * Réactions cardiovasculaires :

L’absence de laryngoscopie permet une réduction importante des réactions cardiovasculaires lors de la mise en place d’une canule de Guedel ou d’un COPA [26,27]. Lors de l’utilisation d’un masque laryngé, les réactions cardiovasculaires sont soit identiques à celles observées lors de l’insertion d’un COPA [28], soit légèrement supérieures [26,27]. Ces réactions, bien que plus marquées chez les hypertendus que chez les normotendus [29], restent moins élevées que celles observées après une intubation endotrachéale [9,30]. Les réactions cardiovasculaires secondaires à l’utilisation du Combitube sont peu étudiées, elle seraient supérieures à celles observées lors de l’emploi d’un masque laryngé [19].

  * Douleurs pharyngolaryngées postopératoires :

Les douleurs pharyngolaryngées postopératoires sont diminuées par rapport à l’intubation trachéale [31,32].

Avec le COPA, des douleurs de joue et du cou sont notées dans 10 à 26% des cas [33, 34, 35, 36]. elles ne sont retrouvées avec le masque laryngé que dans 1 à 4% des cas [35,37].

Les dysphonies postopératoires sont plus importantes avec le masque laryngé utilisé en ventilation contrôlée (17,2%), qu’en ventilation spontanée (5%) [38]. Le pourcentage de douleurs post opératoire est identique entre le Masque laryngé classique (23%) et le Masque Laryngé ProSeal (16%) [17]. Après utilisation du Combitube, les douleurs pharyngo laryngées post opératoires sont retrouvées dans 35% des cas et 10% des patients se plaignent d’un enrouement pendant 24 heures [19].

3 : LES INCONVENIENTS DES ALTERNATIVES PAR RAPPORT A l’INTUBATION :

 * Anesthésie de bonne qualité :

Pour être efficaces, ces dispositifs nécessitent une glotte ouverte et donc une anesthésie de bonne qualité .

 * Protection des voies aériennes supérieures :

 Tous ces dispositifs supra laryngé ne protégent pas efficacement les voies aériennes supérieures des risques de régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique.

La régurgitation pendant l’anesthésie survient dans 9 à 20% des cas et l’inhalation dans 0,01 à 0,8% des cas [39]. Avec le masque laryngé, le risque d’inhalation est de 0,02% [40], il est plus important avec le masque laryngé qu’avec l’association masque facial canule ; en effet chez 10 à 15% des patients, la bouche de l’œsophage se trouve dans la surface couverte par le masque laryngé  et toute régurgitation va entraîner une inhalation [23]. De plus la présence du masque laryngé dans l’hypopharynx entraîne un relâchement du sphincter du bas œsophage qui peut expliquer la plus grande fréquence des régurgitations observées avec le masque laryngé par rapport à l’association masque facial canule (25% versus 0%) [41]. Le risque d’inhalation est soit plus important en ventilation contrôlée qu’en ventilation spontanée, soit identique [39, 42]. En cas de vomissements, le diagnostic est plus facile avec le masque facial qu’avec le masque laryngé puisque les sécrétions sont plus facilement extériorisées au niveau de la bouche et des narines [43]. La position de Trendelenbourg et le pneumopéritoine augmentent le risque de régurgitation [42].

Le Masque Laryngé ProSeal permet d’obtenir une meilleure étanchéité que le Masque Laryngé standard. Il pourrait assurer une meilleure protection des voies aériennes [12, 13, 17]. Le Combitube grâce à son ballonnet distal qui ferme l’œsophage, permettrait d’assurer une protection des voies aériennes[21].. Il semble qu’il en soit de même pour Le tube Laryngé, [18].

 * Nécessité d’un accès à la tête du patient :

Le masque facial et le COPA nécessitent un accès constant de l’Anesthésiste à la tête du patient ; de nombreuses manœuvres additionnelles sont nécessaires pour assurer la liberté des voies aériennes ; subluxation de la mandibule avec le masque facial ou le COPA, maintien du menton, mise de la tête en hyper extension, rotation de la tête avec le COPA [36]. Les manœuvres nécessaires varient en fonction des auteurs : de 20 à 50% des cas [35,36,37]. Dans 30% des cas, le support continu du menton est nécessaire pendant toute l’intervention [35].

La liberté des mains de l’Anesthésiste est plus fréquente avec le masque laryngé puisque ces manœuvres additionnelles ne sont retrouvées que dans 0 à 4% des cas [27,33,35]. Il n’y a pas d’études publiées concernant le Tube Laryngé et le Combitube.

 *  Ventilation contrôlée :

La ventilation contrôlée est difficilement réalisable avec le masque facial ; le risque d’insufflation gastrique varie en fonction des auteurs ; de 8,3 à 71% [44, 45] .

Bien qu’utilisée par certains avec le COPA, la ventilation contrôlée reste difficile en raison des manipulations nécessaires après l’insertion [33].

Le masque laryngé a été fréquemment utilisé en ventilation contrôlée [25, 40] mais le risque d’inflation gastrique existe et nécessite une surveillance constante des pressions d’insufflation, car il est plus important ( 20 à 27% des cas) si les pressions sont supérieures à 20 cm d’H²O [9, 44, 45]. Le Masque laryngé ProSeal, du fait d’une meilleure étanchéité, peut être plus facilement utilisé lors de la ventilation contrôlée [12, 13 , 14, 15]. Cependant en cas de bascule du tube de drainage, le risque d’insufflation gastrique est important et il est recommandé de passer systématiquement une sonde gastrique dans le tube de drainage pour vérifier sa bonne position [16, 17].

Le Tube Laryngé a été utilisé sans problème en ventilation contrôlée jusque des pression de 30 cm H²O [46]. Cependant, cette étude n’a été réalisée que pendant 5 minutes et des études plus longues manquent pour certifier de son efficacité en ventilation contrôlée.

Le Combitube a été utilisé en ventilation spontanée et contrôlée jusqu’à des pressions de 35 cm H²O [19]. 

 * Pollution du bloc opératoire :

Ces dispositifs ne permettent pas d’obtenir une étanchéité à 100% et sont donc responsables d’une pollution du bloc opératoire par les anesthésiques volatils. Elle est plus important avec le masque facial. Bien  que moins importante avec le COPA, le masque laryngé et le LT, elle reste supérieure à celle observée lors de l’utilisation d’une sonde d’intubation [9].

Par contre, le Combitube, utilisé en ventilation contrôlée lors d’actes de gynécologie sous coelioscopie n’ entraîne pas d’augmentation de la pollution du bloc opératoire par rapport à une sonde d’intubation [20]

 * Diffusion du protoxyde d’azote :

Le protoxyde d’azote diffuse dans le coussinet du masque laryngé ce qui peut être responsable de surgonflement et de déplacement [9]. Aucune étude n’a évalué les autres dispositifs.

* Le prix :

Toutes ces alternatives sont plus chères qu’une sonde d’intubation (1€ 20)

Le Masque laryngé :

            Masque Laryngé standard : 200€ pour 40 utilisations + coût de la stérilisation

            Maque Laryngé renforcé : 190 € pour 40 utilisations + coût de la stérilisation

            Masque Laryngé Unique : 35 €

            Masque Laryngé ProSeal : 154 € pour 40 utilisations + coût de la stérilisation

Le COPA : 5 €10

Le tube Laryngé : 154 € pour 50 utilisations + coût de la stérilisation

Le Combitube : 71 €

 * Risques d’ infections croisées :

Les dispositifs à usage unique (COPA, Combitube et Masque Laryngé Unique) n’exposent pas à ce risque.

Le masque laryngé et le LT sont des dispositifs qui sont en contact plus ou moins prolongé avec las formations lymphoïdes du cavum. La dernière circulaire relative à la transmission du Creutzfeld Jacob ou des ATNC fait état d’un risque lorsque le contact est supérieur à 5 minutes.

 * Capnographie :

Le monitorage par capnographie, réglementaire (décret de décembre 1994), chaque fois qu’il y a intubation trachéale est moins performant en l’absence d’intubation. Toutefois son utilisation doit être systématique pour d’une part avoir des informations sur la ventilation alvéolaire et d’autre part pour détecter précocement une crise d’hyperthermie maligne. La mise en place systématique d’un filtre entre le circuit et le dispositif d’accès aux voies aériennes supérieures permet facilement le branchement du circuit aspiratif du capno mais la courbe peut être de moins bonne qualité en fonction de l’étanchéité et de l’augmentation de l’espace mort..

 5: LES  INDICATIONS DES ALTERNATIVES A L’INTUBATION :

Le masque laryngé représente la meilleure alternative à l’intubation ; par rapport aux autres techniques, il assure une sécurité meilleure pour le maintien de la liberté des voies aériennes et est responsable de moins d’épisodes de désaturation [47, 24]. Les indications des différentes techniques doivent être posées en fonction de la durée de l’intervention, de la position du patient, de la possibilité ou non d’accès à la tête , du type de chirurgie. La diminution des réactions cardiovasculaires lors de leur insertion les feront préférer à la sonde d’intubation chez les patients cardiaques et hypertendus lorsque leur utilisation est compatible avec le type de chirurgie.

 * Le masque facial est réservé aux interventions de très courte durée ( inférieure à 30 minutes) réalisées chez des patients à jeun, en décubitus dorsal et lorsque l’anesthésiste a un accès constant à la tête du patient en peropératoire ( par exemple : pose de drains trans tympaniques, examens sous anesthésie générale ….)

 *Le COPA peut être utilisé pour des interventions de moins d’une heure réalisées en ventilation spontanée chez des patients à jeun et en décubitus dorsal et lorsque l’anesthésiste a un accès constant à la tête du patient en peropératoire (exemple : traumatologie légère ; ablation de matériel, gynécologie ; curetages, ponctions d’ovocytes  ….). Son utilisation en ventilation contrôlée doit être réalisée avec prudence.

 * Le Masque Laryngé :

Les indications du masque laryngé sont plus larges, comme il peut être utilisé en ventilation contrôlée, il peut être employé pour des interventions de durée supérieure (1 heure 30 à 2 heures), chez  des patients à jeun et avec une surveillance constante du niveau d’anesthésie et des pressions de ventilation. Etant situé au dessus des cordes vocales, il ne peut les léser et il a donc été proposé pour l’anesthésie des chanteurs sauf lorsque l’indication d’intubation est formelle [9]. Il peut être utilisé en RMN à condition d’employer un masque avec une valve sans ressort métallique [9]. En chirurgie ophtalmologique, l’augmentation modérée de la pression intraoculaire à l’insertion et l’absence de toux à l’ablation pourraient rendre son utilisation intéressante dans le chirurgie du globe ouvert [48, 49]. Il est bien adapté à certains actes réalisés en chirurgie ambulatoire en raison de  sa bonne tolérance qui facilite le réveil et de la fréquence peu élevée des douleurs pharyngo-laryngées postopératoires [3].

Le Masque Laryngé Flexible, est utilisé pour la chirurgie endobuccale car il  protége du risque d’inhalation de sang ou de débris venant de la cavité buccale. Il est employé en stomatologie pour des extractions dentaires [50], en ORL pour la réduction de fractures des os propres du nez et pour des amygdalectomies si elles sont réalisées selon la technique de dissection, l’emploi d’un Sludder pouvant être responsable d’un déplacement du masque laryngé [51, 52, 53].

En raison d’une meilleure étanchéité, le Masque Laryngé ProSeal serait une meilleure alternative que le Masque Laryngé Classique en ventilation contrôlée [12], en particulier chez les patients nécessitant des pressons de ventilation élevées (obèses, chirurgie abdominale) [15].

*Le Tube Laryngé :

Les indications du tube laryngé devraient se rapprocher de celles du masque laryngé, mais elles demandent à être évaluées.

En pré-hospitalier, ses indications se rapprochent de celles du Combitube [18] 

* Le Combitube :

Utilisé principalement en pré-hospitalier, en particulier dans les pays anglo-saxons, son indication en anesthésie demande à être évaluée. Il a été utilisé en ventilation spontanée (100 cas) et en ventilation contrôlée ( 100 cas) en anesthésie [19]. Cette étude suggère qu’il est possible d’effectuer une anesthésie générale avec un Combitube déjà en place.

 * Indications des alternatives dans les situations d’intubation difficile :

Le COPA peut faciliter la ventilation assistée si celle-ci est difficile avec un masque facial et une canule de Guedel .

Le Masque Laryngé est présent dans l’algorithme d’intubation difficile quand la ventilation au masque est impossible. Dans ce cas, l’utilisation du Masque Laryngé ProSeal doit être préférée, en particuliers chez les patients obèses ou à estomac plein.

Le Combitube est préconisé dans l’algorithme d’intubation difficile de l’ ASA.Il protège du risque de régurgitation du contenu gastrique et peut donc être utilisé dans les situations « cannot intubate, cannot ventilate » en particuliers chez les patients à estomac pleins ou en obstétrique.[21]

Les indications du Tube Laryngé se rapprochent de celles du Combitube. La protection contre les régurgitations est inférieure à celle du Combitube, mais son emploi est plus facile.

6 : LES CONTRE-INDICATIONS DES ALTERNATIVES A L’INTUBATION :

 En dehors de la ventilation de sauvetage avec le Masque laryngé ProSeal, le Combitube ou le LT et en raison de leur absence de protection des voies aériennes supérieures, ces différents dispositifs sont contre-indiqués chez les patients non à jeun ou présentant un risque de régurgitation..

Ils ne doivent pas être utilisés si le maintien de la liberté des voies aériennes  doit être assuré par une sonde d’intubation, en cas d’intubation prévue difficile ou impossible ou en cas d’obstruction au niveau laryngo-trachéal par un abcès ou un hématome [11]. Il en est de même lorsqu’il y a un abcès buccal ou de la base de langue qui peut se rompre lors de l’intoduction du dispositif.

Ils ne doivent pas être utilisé si la durée de l’intervention est imprévisible.

Le masque facial et le COPA sont contre indiqués si le patient n’est pas en décubitus dorsal et si l’Anesthésiste ne peut avoir un accès constant à la tête du patient en peropératoire.

Cette contre indication est plus relative avec le masque laryngé, mais le risque de déplacement existe et peut être délétère chez un patient placé en décubitus latéral.

L’insertion du masque laryngé nécessite une ouverture buccale supérieure à 1,5 cm ce qui rend son emploi impossible chez les patients ayant une limitation de l’ouverture buccale [9], et la mise de la tête du patient en hyperextension, ce qui contre indique son emploi en cas d’instabilité du rachis cervical. Le Masque Laryngé Standard doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant une compliance pulmonaire basse ( obésité morbide, bronchospastiques) en raison du risque majeur d’inflation gastrique si les pressions de ventilation sont élevées [9]. L’utilisation du Masque Laryngé ProSeal dans cette indication, demande à être évaluée.

 7 : CONCLUSION :

Si l’intubation conserve des indications gouvernées par les impératifs chirurgicaux et anesthésiques, il existe indéniablement une place pour les alternatives à la sonde d’intubation ou au masque facial. Leurs indications ne sont pas parfaitement codifiées et il reste une large part à l’appréciation de l’anesthésiste en fonction des ses habitudes, appréciation qui doit être régulièrement confrontée aux « règles d’usage » en vigueur. Cependant, la sécurité des patients nécessite le respect scrupuleux des indications et surtout des contre-indications des alternatives et leur emploi ne dispense pas de préparer le matériel d’intubation.

Le coût d’utilisation de ces dispositifs reste supérieur au coût d’une intubation oro-trachéale y compris avec une lame de laryngoscope à usage unique.

REFERENCES

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